CONSENSO INFORMATO PER LA PRATICA DI TATUAGGIO

Premesso che l'esecuzione del tatuaggio avviene in ambiente pulito ed igienico, con strumenti sterilizzati e/o monouso e nel pieno rispetto delle vigenti norme di legge, dichiaro sotto la mia responsabilità di essere stato informato che :

- l'introduzione nella cute di pigmenti di varia natura (tatuaggio) è una pratica irreversibile, e che, pur se attuata con perizia, diligenza e prudenza, con aghi e strumenti sterilizzati e/o monouso, colori ipoallergici e con tutte le precauzioni di sterilità necessarie, non è completamente esente da complicanze quali infezioni, reazioni cutanee infiammatorie, reazioni allergiche dovute ad una particolare sensibilità soggettiva ai materiali impiegati, con possibili complicazioni locali e sistemiche che possono avere conseguenze anche gravi.

- si può essere e/o diventare allergici ai pigmenti usati per il tatuaggio.
- per rimuovere un tatuaggio è necessario ricorrere ad interventi chirurgici di piccola/media entità.
- con il tatuaggio possono essere trasmesse malattie infettive anche gravi, quali l’AIDS ed epatiti virali di tipo B e C.
- l'esecuzione di un tatuaggio comporta, per una corretta guarigione, l'osservanza di adeguate cure cicatrizzanti della parte corporale interessata, e che l'inosservanza di tali raccomandazioni può risultare pregiudiziale per una corretta cicatrizzazione.
- non si possono praticare tatuaggi su cute con processo infiammatorio in atto.
- è sconsigliato eseguire tatuaggi durante la gravidanza o nel periodo di allattamento.

Verifica le condizioni di seguito elencate rispondendo SI o NO ove presenti

____ diabete
____ emofilia (difficoltà nella coagulazione)
____ epilessia
____ cardiopatia
____ sotto cura antibiotica
____ allergia agli antibiotici
____ malattie congenite cutanee quali psoriasi, ittiosi, ecc. (se si specificare quale _____________________ )
____ HIV, epatite B e/o epatite C (se si specificare quale _____________________ )
____ sotto effetto di psicofarmaci
____ sotto effetto di alcool
____ sotto effetto di droghe
____ incinta

Altre informazioni utili che pensi il tatuatore debba sapere riguardo la tua salute
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Io sottoscritto/a _________________________________ nato/a il ________________ a _________________ e residente in ________________________________ telefono _______/____________________ e-mail __________________________ tipo di documento d'identità __________________________ Numero _____________________________

Richiedo la realizzazione di un tatuaggio (tipo) ______________________ nella seguente parte ___________________________

PER I MINORI DI ANNI 18

Sottoscrive la presente anche il genitore e/o tutore legale

Sig./Sig.ra __________________________________ nato/a il ________________ a _________________ e residente in ____________________________________ telefono _______/____________________ e-mail __________________________ tipo di documento d'identità __________________________ Numero _____________________________

Esonero pertanto il sig. Daniele Tonelli da qualsivoglia responsabilità in merito ai rischi di infezione e reazioni indesiderate sopracitate, manlevandolo da qualsivoglia pretesa di risarcimento danni per qualsiasi titolo, ragione o causa comunque connessa alla prestazione del tatuaggio commissionata ed autorizzata da me con la presente dichiarazione. Autorizzo il sig. Daniele Tonelli ad usare, esporre e/o pubblicare il materiale fotografico del lavoro eseguito. Le foto si limiteranno solo a mostrare il tatuaggio sul corpo escludendo ovviamente il viso del cliente.

DATA ________________________ FIRMA _____________________________

Presto il consenso al trattamento dei dati a sensi dell’articolo 23 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e dichiaro di aver preso visione dell’avviso sulle finalità e modalità di trattamento dei dati ai sensi dell’art. 13 del medesimo decreto legislativo 196/2003.

FIRMA _____________________________